一、什么是门诊共济？

职工医保门诊共济机制改革，是深化医疗保障制度改革的重要举措，通过建立普通门诊统筹制度，改革职工医保个人账户等方式，推动职工医保门诊保障由个人积累模式转向互助共济模式，逐步减轻参保人员门诊医疗费用负担，实现医保制度更加公平更可持续发展。

2022年12月31日，常德市正式启动职工医保门诊共济改革。

二、改革后看普通门诊可以报销多少？

执行全省统一的待遇标准，参保人员在门诊统筹定点医疗机构就诊，按下列标准报销：

职工门诊统筹执行国家、省规定的基本医疗保险药品目录、医用耗材和医疗服务项目目录，目录范围内明确自付比例的，由参保人员先个人自付，基金可支付部分按照门诊统筹政策标准支付。

三、门诊费用怎么报销？

参保人员凭身份证、社保卡、医保电子凭证等在门诊统筹定点医疗机构直接结算，参保人员只需支付个人负担的费用。未在门诊统筹定点医疗机构直接结算的普通门诊费用（因信息系统等原因不能联网直接结算除外），不纳入医保统筹基金支付范围，由患者个人自付。

参保人员在参保地以外门诊就医的，实行直接结算。确因特殊情况没有直接结算的，参保人员于次年3月底前在政务服务大厅医保窗口完成上年度异地普通门诊费用报销，并提供如下资料：医疗费用原始票据、门急诊病历、费用明细单。

四、哪些门诊费用不能报销？

在职职工停止缴纳或未按规定缴纳基本医疗保险费期间发生的门诊费用；

经门诊慢特病、“双通道”等报销后限额内的个人自付费用；

已由统筹基金支付的门诊慢特病、“双通道”等门诊费用；

在非门诊统筹定点医疗机构就医产生的门诊医疗费用；

健康体检、整形美容、养生保健、应由第三方负担的意外伤害门诊救治等门诊医疗费用；

其他不符合规定的门诊费用。

五、改革后我的医保卡里面还有钱吗？

从2023年1月起，在职人员个人缴纳的基本医疗保险费全部划入个人账户，标准为本人缴费基数的2%，2023年1月前参加职工医保并建立了个人账户的退休人员，按全省统一的75元/月划入。改革前未建立个人账户的退休人员不划个人账户。

六、医保卡里面的钱可以给家人用吗？

个人账户可以支付参保人员配偶、父母、子女在定点医疗机构就医发生的由个人负担的费用，以及在定点零售药店购买药品、医疗器械、医用耗材发生的由个人负担的费用。

七、建立门诊共济机制对老年人有哪些保障？

改革对老年人给予倾斜政策，普通门诊统筹基金最高支付限额2000元/年，比在职职工多500元。另外，这次健全门诊保障机制，加强了门诊特殊病种的保障，改革后老年人受益程度更大，受益面更广。

八、职工医保门诊在我院怎么报销?

患者缴费时主动告知职工医保身份并持身份证/社保卡/医保电子凭证可直接在门诊收费窗口报销。

咨询电话：0736-7176086（院医保科）

（通讯员： 医保科 张静）